تعليمات إكمال طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية
عرض هذه الصفحة بلغات أخرى:
Shqip | Español | English | Kreyòl Ayisyen | Português | Tiếng Việt
كجزء من التزامه بتقديم الخدمات، سيقدم نظام UMass Memorial للرعاية الصحية مساعدات مالية للمرضى غير المشمولين بتغطية مكتب Health Safety Net التابع للولاية الذين يستوفوا مؤهلات معينة بالدخل.
لكى نقرر إذا كنت مؤهلاً للحصول على المساعدات الملية، نحتاج للحصول على معلومات مالية معينة كما هو موضح فى طلب التقدم. سيؤدى عدم تقديم هذه المعلومات إلى رفض المساعدات.
يُرجى إكمال طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية وإعادة الطلب بالإضافة إلى وثائق وإثبات الدخل إلى مستشار طلبات التقدم المعتمد. يمكن إرسال النموذج المكتمل بريدياً على العنوان التالى:
UMass Memorial Patient Financial Counseling
Worcester Business Center
67 Millbrook Street
North Building, 4th Floor
Worcester, MA 01606
القسم 1: معلومات المريض
فى القسم 1 من طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية، يُرجى إكمال جميع المعلومات المتعلقة بالمريض.
القسم 2: أفراد الأسرة
فى القسم 2 من طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية، يتم طلب المعلومات المتعلقة بالشخص (الأشخاص) الذى يقيم فى نفس منزل المريض. ينبغى أن يشمل هؤلاء زوج/زوجة المريض والشخص (الأشخاص) الذى يعوله. إذا كان المريض طفلاً قاصراً يُرجى تضمين ولى (أولياء) الأمر و/أو الممثل المصرح له.
القسم 3: الأجور
فى القسم 3 من طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية، يتم طلب المعلومات المتعلقة بدخل الوظيفة. يُرجى تحديد المبلغ الذى يتلقاه كل شخص بالدولار. وكذلك، يرجى تحديد إذا ما كان المبلغ يتم تلقيه أسبوعياً أو كل أسبوعين أو شهرياً.
القسم 4: مصادر الدخل الأخرى
فى القسم 4 من طلب التقدم الخاص ببرنامج المساعدات المالية، يتم طلب المعلومات الخاصة بمصادر الدخل غير المتعلقة بالوظيفة. يرجى تحديد فرد الأسرة ونوع الدخل الذى يتلقاه كل شخص. وكذلك، يرجى تحديد إذا ما كان المبلغ بالدولار يمثل تعويضاً أسبوعياً أو نصف شهرى أو شهرياً أو سنوياً. يُعد الضمان الإجتماعى أو مخصصات التقاعد أمثلة على مصادر الدخل الأخرى.
كشرط لطلب التقدم هذا، يلزم تقديم وثائق تثبت جميع مصار الدخل فى القسمين 3 و 4 من طلب التقدم هذا. يعد ما يلى وثائق إثبات مقبولة:
- نسخة من أحدث كعبين لشيكات أجورك
- نسخة من أحدث بيان أو شيك بمخصصات التقاعد أو الضمان الإجتماعى أو البطالة أو أى مخصصات دخل أخرى
- بيان الأرباح والخسائر عن الـ3 أشهر الأخيرة للعمل التجارى بالنسبة للمتقدمين من أصحاب الأعمال الحرة أو أحدث إقرارات ضريبية خلال فترة ستة أشهر توضح المذكور أعلاه
- بيان من صاحب العمل الخاص بك يحدد إجمالى الدخل الأسبوعى الخاص بك
- نسخة من أمر المحكمة أو المدفوعات التى تم تلقيها خلال الأسبوعين الماضيين للنفقة و/أو إعالة الطفل
القسم 5: تعليقات / إفادة بالدعم المالى
إذا كنت لا تعمل ولا تتلقى أى دخل، يرجى تقديم بيان بالدعم. هذا البيان ينبغى أن يتضمن ظروفك الحالية مثل مع من تقيم ومن يقوم بمساعدتك فى التكاليف الحياتية الأساسية مثل المأوى والطعام.
القسم 6: معلومات التأمين الصحى
أنت أو أى فرد من أفراد الأسرة مشمولاً فى تغطية تأمين صحى أو سيتم تغطيته، يرجى تقديم المعلومات فى هذا القسم.
يرجى الاتصال بمستشاري التقديم المعتمدين لدينا على الرقم 508-334-9300
ساعات العمل:
من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 9 صباحاً حتى 4 مساءً